地域包括支援センター チェックリスト あなたに必要な介護予防をチェックしてみましょう No. 質問項目 回 答 (いずれかをチェックして下さい) 1 バスや電車で1人で外出していますか はい いいえ 2 日用品の買い物をしていますか はい いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか はい いいえ 4 友人の家を訪ねていますか はい いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか はい いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか はい いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか はい いいえ 8 １５分位続けて歩いていますか はい いいえ 9 この1年間に転んだことがありますか はい いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか はい いいえ 11 ６ヵ月間で２～３㎏以上の体重減少がありましたか はい いいえ 12 身長 ㎝ 体重 ㎏ （BMI＝ ） はい いいえ 13 半年前に比べて硬いものが食べにくくなりましたか はい いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありましたか はい いいえ 15 口の渇きが気になりますか はい いいえ 16 週に1回以上は外出していますか はい いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか はい いいえ 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか はい いいえ 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか はい いいえ 20 今日が何月何日かわかない時がありますか はい いいえ 21 （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない はい いいえ 22 （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった はい いいえ 23 （ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる はい いいえ 24 （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない はい いいえ 25 （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする はい いいえ （注）ＢＭＩ＝体重（㎏）÷身長（m）÷身長（m）が１８．５未満の場合に該当とする。 結果 No.1〜No.5 点数が高いと全般的な生活機能の低下に注意必要 No.6〜No.10３点以上該当する方は運動器の機能低下に注意必要 No.11〜No.12２点の方は低栄養状態に注意必要 No.13〜No.15２点以上該当する方は口腔機能の低下に注意必要 No.16〜No.17No.16が該当する方は閉じこもりに注意必要 No.18〜No.20いずれかが該当する方は認知症になる可能性が高いかも？ No.21〜No.25２点以上該当する方はうつに注意必要
